为了持续巩固打击欺诈骗保高压态势,发挥警示教育作用,进一步规范医保定点医疗机构使用医保基金行为,近日,山西省忻州市医疗保障局发布了“关于对13起定点医疗机构违规使用医疗保障基金典型案例的通报”。
值得注意的是,被通报的这13家医疗机构均为民营医疗机构:
一、忻府区尚德医院 经核查,忻州尚德医院存在将医疗保险支付范围外的医用材料、诊疗项目等费用串换为医疗保险政策范围内费用,申请住院费用医疗保险结算;未建立医用材料进销存台账,账实不符;开展不在医保目录内的诊疗项目,并纳入医保基金支付;超限制范围使用药品等行为。根据《忻州市忻府区医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》等有关规定,作出如下处理:暂停违规诊疗项目医保协议结算;目前已追回违规费用30万元,其余问题正在进一步处理中;约谈主要负责人;限期整改。 二、河曲县黄河医院 经核查,河曲县黄河医院存在开展深部热疗未经上级相关部门审批备案;在行DR检查时将胶片耗材费用对应为激光干片等违规行为。根据《河曲县基本医疗保险定点医药机构管理服务协议》等有关规定,作出如下处理:追回违规费用2.65万元,并处违约金5.30万元,合计7.95万元;约谈主要负责人;限期整改。 三、忻州现代医院 经核查,忻州现代医院存在限门诊使用的强力定眩片住院支付;14x17吋激光干片(210102007)计费错误;甲状腺全切术同时收取喉返神经探查术费用等违规行为。根据《忻州市忻府区医疗保险定点医疗机构服务协议》等有关规定,作出如下处理:追回违规费用9.08万元,并处违约金18.16万元,合计27.24万元;约谈主要负责人;限期整改。 四、忻州曙光医院 经核查,忻州曙光医院存在芒针针刺计费数量远大于普通针刺计费数量;骨密度测定对应错误;中药薰洗项目串换成中药薰药治疗等违规行为。根据《忻州市忻府区医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》等有关规定,作出如下处理:追回违规费用8.80万元,并处违约金17.60万元,合计26.40万元;约谈主要负责人;限期整改。 五、定襄仁爱医院 经核查,定襄仁爱医院存在DR检查时将胶片耗材费用对应为激光干片;骨密度测定计费错误等违规行为。根据《定襄县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》等有关规定,作出如下处理:追回违规费用9.69万元,并处违约金19.38万元,合计29.07万元;约谈主要负责人;限期整改。 六、繁峙县现代医院 经核查,繁峙县现代医院存在串换诊疗项目收费、违规收费等违规行为。根据《繁峙县医疗保险定点医疗机构服务协议》等有关规定,作出如下处理:追回违规费用30.13万元,并处违约金13.68万元,合计43.81万元;约谈主要负责人;限期整改。 七、代县和平医院 经核查,代县和平医院存在虚开诊疗项目、过度医疗、违规收费等违规行为。根据《代县医疗保险定点医疗机构服务协议》等有关规定,作出如下处理:追回违规费用16.22万元,并处违约金17.08万元,合计33.30万元;约谈主要负责人;限期整改。 八、忻州肛泰胃肠医院 经核查,忻州肛泰胃肠医院存在虚开诊疗项目等违规行为。根据《忻州市忻府区医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》等有关规定,作出如下处理:追回违规费用3.42万元,并处违约金13.68万元,合计17.10万元;约谈主要负责人;限期整改。 九、忻府区康复护理医院 经核查,忻府区康复护理医院存在违规收费等违规行为。根据《忻州市忻府区医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》等有关规定,作出如下处理:追回违规费用5.11万元,并处违约金15.33万元,合计20.44万元;停止开展康复科治疗项目;约谈主要负责人;限期整改。 十、原平康宁医院 经核查,原平康宁医院存在串换诊疗项目、违规收费等违规行为。根据《原平市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》等有关规定,作出如下处理:追回违规费用11.59万元,并处违约金22.04万元,合计33.63万元;约谈主要负责人;限期整改。 十一、神池北大医院 经核查,神池北大医院存在过度医疗、分解住院、违规收费等违规行为。根据《神池县医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》等有关规定,作出如下处理:追回违规费用33.98万元,并处违约金4.22万元,合计38.10万元;约谈主要负责人;限期整改。 十二、五寨县荣昇爱民医院 经核查,五寨县荣昇爱民医院存在违规收费等违规行为。根据《五寨县医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》等有关规定,作出如下处理:追回违规费用6.3万元,并处违约金12.6万元,合计18.9万元;约谈主要负责人;限期整改。 十三、代县仁心中西结合医院 经核查,代县仁心中西结合医院存在违规收费等违规行为。根据《代县医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》等有关规定,作出如下处理:追回违规费用0.19万元,并处违约金0.34万元,合计0.57万元;约谈主要负责人;限期整改。 2020年,国家《纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点》文件指出:要着重处置非公立医疗机构虚假结算、人证不符、诱导住院、无指征住院4大行为。 2021年5月1日《医疗保障基金使用监督管理条例》正式施行,这份文件进一步明确:医保两定机构严禁通过伪造、涂改医学文书或虚构医药服务等骗取医保基金,对违法违规行为通过责令退回资金、暂停医保结算、罚款、吊销定点医药机构执业资格等加大惩戒。这注定意味着,2021年的医保监管还将更细更严。 公立医院虽然也有不少因为骗保被查处,但取消医保资格的可能性较小,即使被取消了,未来恢复医保资格也是大概率事件;而对于被取消医保资格的民营医院来说则是致命的,随着医保控费的加剧,医保编码、DRG、DIP政策的逐步落地,未来定点民营医院还要面临更多的管理挑战。 民营医院注意必须注意的14项骗保行为 1. 允许或诱导非参保个人以参保人名义住院的。 2. 将应当由参保个人自付、自费的医疗费用申报医疗保险基金支付的。 3. 挂床住院或将可门诊治疗的参保个人收治住院的。 4. 采用为参保个人重复挂号、重复或者无指征治疗、分解住院等方式过渡医疗或者提供不必要的医疗服务的。 5. 违反医疗保险用药范围或者用药品种规定,以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品,或者以分解、更改处方等方式为参保个人配药的。 6. 将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用与医疗保险经办机构进行结算的。 7. 协助参保个人套取医疗保险个人账户基金或者统筹基金的。 8. 擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、扩大范围收费等违规收费行为的。 9. 弄虚作假,以虚报、假传数据等方式套取医疗保险基金或个人账户基金的。 10. 为非定点药品经营单位销售药品,代刷社保卡的。 11. 将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用,申请医疗保险结算,套取基金支付的。 12. 伪造或者使用虚假病历、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书骗取医疗保险基金的。 13. 使用虚假医疗费票据报销的。 14. 其他违反社会保险相关规定,造成医疗保险基金损失的行为。