既往研究显示，免疫检查点抑制剂在转移性和早期三阴性乳腺癌患者中均显示出抗肿瘤活性，但能从免疫治疗中真正获益的患者很少。与其他亚型相比，三阴性乳腺癌具有更高的免疫原性。与HER2阳性乳腺癌相比，三阴性乳腺癌的基质肿瘤浸润性淋巴细胞(TILs)比例更高。此外，三阴性乳腺癌PD-L1表达更高，突变发生率也更高。目前，研究者正在开发相关生物标志物，以期能更好地预测三阴性乳腺癌免疫治疗的应答及耐药性。本文总结了三阴性乳腺癌免疫治疗进展，并分析了相关研究如何对生物标志物进行评估。

转移性三阴性乳腺癌研究进展

单药

转移性三阴性乳腺癌的预后很差，除标准化疗外，治疗选择有限。

IB期KEYNOTE-012研究显示，27例疗效可评估三阴性乳腺癌患者的客观缓解率（ORR）为18.5%。因此，研究者进一步开展了II期KEYNOTE-086研究，该研究A队列纳入既往接受蒽环类或紫杉烷类的患者，其中43.5%患者既往接受了三线及以上治疗，B队列纳入初治PD-L1 CPS＞1的转移性患者。结果显示，A队列和B队列的ORR分别为5.3%和21.4%。遗憾的是，后期开展的III期KEYNOTE-119研究（纳入既往接受1~2种系统性治疗的转移性三阴性乳腺癌）的初步分析显示，帕博利珠单抗单药并未改善各个PD-L1 CPS亚组的生存获益。

免疫治疗+化疗

免疫治疗+化疗在转移性三阴性乳腺癌中已显示出一定疗效。

关键性IMpassion130研究将转移性乳腺癌患者分配接受白蛋白紫杉醇+阿替利珠单抗或安慰剂一线治疗。总人群中，阿替利珠单抗组和安慰剂组的中位无进展生存期（PFS）分别为7.2个月和5.5个月（P=0.002）。但在总人群中，研究未达到OS终点（21.3个月 vs 17.6个月，P=0.08）；相反，在PD-L1阳性人群中，与安慰剂组相比，免疫联合治疗可改善患者OS（25个月 vs 15.5个月，HR=0.62）。基于此，美国食品药品监督管理局（FDA）批准阿替利珠单抗+白蛋白紫杉醇用于PD-L1阳性转移性三阴性乳腺癌的一线治疗。

化疗序贯免疫治疗用于转移性乳腺癌在II期TONIC研究中得到证实。转移性乳腺患者首先接受诱导化疗（多柔比星、顺铂、环磷酰胺、放疗或无化疗），序贯3周期纳武利尤单抗治疗。与无诱导化疗（17%）相比，多柔比星组（35%）、顺铂组（23%）显示出较高的ORR。

早期三阴性乳腺癌研究进展

与转移性乳腺癌相比，具有治愈潜力的早期乳腺癌可能保留了更多的免疫原性。许多早期患者可能通过化疗、手术和放疗得到了“治愈”。因此，免疫治疗的疗效必须与免疫相关不良事件相平衡，才可能继续发展。在这种情况下，生物标志物将有助于选择真正受益于免疫治疗的患者群体。

新辅助治疗

在KEYNOTE-522研究中，初治三阴性乳腺癌患者按2:1随机分配接受4周期帕博利珠单抗或安慰剂+紫杉醇+卡铂新辅助治疗，序贯4周期阿霉素/环磷酰胺或表柔比星/环磷酰胺（新辅助治疗阶段）。确定性手术后，两组分别接受帕博利珠单抗或安慰剂辅助治疗（至多9个周期）。首次中期分析显示，帕博利珠单抗组和安慰剂组患者的完全病理缓解（pCR）率分别为64.8%和51.2%（P＜0.001）。中位随访15.5个月的结果显示，与安慰剂组相比，帕博利珠单抗组的无病生存率（EFS）更高。这项研究未包括17%的PD-L1阴性（由IHC 22C3检测）患者。

III期NeoTRIPaPDL1研究的首次中期分析显示，阿替利珠单抗加入新辅助治疗后并未改善三阴性乳腺癌患者的获益。阿替利珠单抗组和安慰剂组的pCR率分别为43.5%和40.8%，无统计学差异。值得注意的是，44%患者为PD-L1阴性（由SP142 IHC检测）。在多因素分析中，与PD-L1阴性相比，PD-L1阳性患者的pCR率更高（OR=2.08，P=0.0001）。但结果同时适用于两组，并不能预测阿替利珠单抗组的生存获益。

II期I-SPY2研究中，入组患者随机分配接受标准新辅助化疗±帕博利珠单抗。结果显示，在三阴性乳腺癌中，帕博利珠单抗组和对照组的pCR率分别为60%和22%。II期Geparneuvo研究探索了标准新辅助治疗±度伐利尤单抗用于三阴性乳腺癌的疗效。结果显示，度伐利尤单抗组和对照组的pCR率分别为53.4%和44.2%（P=0.287）。I-SPY2研究、Geparneuvo研究均利用RNA表达谱来预测更可能对免疫检查点抑制剂新辅助治疗应答的患者。

三阴性乳腺癌免疫治疗的分子标志物

免疫微环境：PD-L1、TILSs

IMpassion130研究采用Ventana SP142 PD-L1检测确定PD-L1状态。目前，Ventana SP142 PD-L1检测已获FDA批准作为阿替利珠单抗+白蛋白紫杉醇作为转移性三阴性乳腺癌一线治疗的伴随性诊断方法，从而识别出能从一线阿替利珠单抗+化疗中获益的三阴性乳腺癌患者。

相比之下，KEYNOTE-119研究提示，仅PD-L1阳性并不足以筛选能从帕博利珠单抗治疗获益的转移性三阴性乳腺癌患者。亚组探索性分析显示，与标准化疗相比，帕博利珠单抗仅可使22C3 CPS＞20患者的结局更优。结果提示，对于免疫单药来说，PD-L1表达更高或许能筛选出获益患者。

IMpassion130探索性分析了不同免疫组化方法（Ventana SP142、Ventana SP236、Dako 22C3 CPS）检测PD-L1状态的一致性。结果发现，PD-L1阳性检测方法的总体一致性较低。研究显示，SP142 IC评分为1%与SP263 IC评分为4%和22C3 CPS评分为10最为一致。

TIL是免疫微环境的另一种生物标志物。IMpassion130研究中，阿替利珠单抗用于转移性患者时，CD8+ T细胞浸润程度可预测OS的改善。KEYNOTE-119研究中，基质TILs≥ 5%可预测帕博利珠单抗的获益，而帕博利珠单抗治疗TILs≤5%患者的预后较差。此外，KEYNOTE-086中，TILs与免疫治疗有效率相关。目前，常规临床实践尚未检测TILs，但它是一种很有前景的生物标志物。

免疫微环境：基因表达谱

基于RNA-seq的基因表达谱分析可能会呈现更微妙的检测免疫激活状态，并可能替代肿瘤微环境中的免疫浸润。I-SPY研究中，研究者采用基因表达芯片来确定免疫细胞表达信号，从而预测对帕博利珠单抗的应答。研究者发现，在三阴性乳腺癌中，与对照组相比，树突状细胞（DC）和Th1基因表达特征患者使用帕博利珠单抗与pCR明显相关。

在一项回顾性分析中，利用DC基因表达特征（CCL13、CD209、HSD11B1）将患者分层为免疫阳性或阴性，分别有67%和33%患者为免疫阳性或阴性。结果显示，帕博利珠单抗治疗免疫阳性、阴性患者的pCR分别87%和29%。同样，另一项关于新辅助治疗的II期研究中，研究者也检测了RNA基因表达序列，并确定了44个基因与度伐利尤单抗的pCR率明显相关。

早期乳腺癌中，PD-L1和TILs是预后较好的预测因子，需要进一步的基因特征分析以确定真正能从免疫治疗中获益的人群。

肿瘤细胞特性：肿瘤突变负荷（TMB）和DNA损伤修复

近期的一项近4000个肿瘤样本的研究发现，乳腺癌的TMB水平较低（2.63 muts/mb）。在转移性患者中，高TMB肿瘤（＞10 mut/MB）占比较高（8.4%）。APOBEC基因相关信号通路可导致更高TMB水平（59.2%），将来可能成为独特的生物标志物。

胚系BRCA突变三阴性乳腺癌患者能从免疫治疗+PARA抑制剂治疗中获益。II期MEDIOLA中，胚系BRCA突变患者接受奥拉帕利+度伐利尤单抗治疗，17例患者的ORR达到58.8%。探索性分析发现，PD-L1阳性和基质CD8+ TILs较高患者的OS更优。免疫治疗+PAPR抑制剂的疗效需要在前瞻性研究中进一步确认。