作者：王蕾，邹望远，中南大学湘雅医院麻醉科

 

围手术期低血压是术中常见的并发症，可能导致患者重要器官灌注不足，从而使其术后发生心、脑、肾损伤的风险增加。围手术期低血压与术后谵妄（post operative delirium，POD）和术后认知功能障碍的发生有关，甚至还会增加术后死亡率。

 

最近的研究结果表明围手术期血压管理对患者术后转归和生存质量有重要影响。因此，围手术期血压管理是一个值得临床高度重视的问题。目前学术界对围手术期低血压相关的问题的看法还未达成统一。笔者系统性地检索了PubMed、Springer、Embase和WebofScience中的相关高质量临床研究文献，从围手术期低血压的定义、围手术期低血压对患者术后转归的影响及围手术期低血压的防治3个方面进行综述。

 

1.围手术期低血压的定义

 

血压包括收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）、平均压（mean arterial pressure，MAP）和脉压等指标。围手术期低血压的定义迄今仍未达成共识，而不同的围手术期低血压定义会对患者术后转归产生不同的影响。TheLancet2008年发表的论文将低血压定义为SBP<90mmHg（1mmHg=0.133kPa）或DBP<60mmHg。

 

2014年，欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）/欧洲麻醉学协会（European Society of Anesthesiology，ESA）非心脏手术指南将围手术期低血压定义为MAP<60mmHg或MAP下降>基础血压值的20%，且持续时间超过30min。Bijker等对130篇论文进行分析和总结，得到140种不同的术中低血压定义，其中最常用的定义是SBP下降幅度超过基础值的20%，其次是SBP低于100mmHg或下降幅度超过基础值的30%。

 

目前，临床上最常用的围手术期低血压的定义是围手术期间SBP<90mmHg，MAP<60mmHg，MAP或SBP下降幅度超过基础值的20%（满足其中的一项即可）。除关注围手术期低血压的阈值外，进一步研究发现：当发生围手术期低血压时，即使持续时间很短也会对机体器官造成严重的影响。在围手术期低血压的定义中，不仅要描述低血压阈值和类型、基础血压值，还应该考虑低血压的最短持续时间。

 

2.围手术期低血压对患者术后转归的影响

 

大量高质量的临床研究提示围手术期低血压与患者术后转归相关，然而也有学者对此提出了不同的看法。及时地预防和干预围手术期低血压可在一定程度上改善患者的预后。因此，阐明围手术期低血压与术后心肌损伤、缺血性卒中、POD、急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）之间的关系有重要的临床意义。

 

2.1围手术期低血压与术后心肌损伤

 

围手术期低血压可导致机体器官的缺血再灌注损伤，从而引起重要器官的功能障碍，其中对缺血再灌注损伤最敏感器官是心和肾。术后心肌梗死是导致术后死亡的主要原因，占术后死亡率的四分之一，远远超过大出血（14%）和败血症（9%）。多项研究结果均显示在非心脏大手术中术中低血压与术后心肌损伤相关。

 

近期研究报道围手术期低血压导致发生患者术后心肌损伤和AKI风险的血压阈值为MAP<65mmHg，并且随着血压值的降低以及低血压持续时间的延长，风险逐渐增加。同年，Sessler等发现在心脏手术患者中，术中、术后当日及术后1~4天内发生低血压与术后心肌损伤及死亡之间显著相关。大多数术后心肌损伤患者在临床上无症状，只能通过常规肌钙蛋白筛查来确诊。

 

围手术期低血压所致的器官灌注不足是术后发生心肌损伤及AKI的重要病理机制。而术后心肌损伤又与术后死亡率增加存在相关性。因此，降低围手术期低血压的发生率对预防心肌损伤具有重要的临床价值。

 

2.2围手术期低血压与术后缺血性卒中

 

缺血性卒中是一种严重的术后并发症，常发生在手术后30天内，是术后死亡的重要原因，尤其是在65岁以上的老年人中。麻醉与手术是术后缺血性卒中的独立危险因素。术后缺血性卒中的危险因素包括术后心房颤动、围手术期心肌梗死、术中低血压及手术诱导的高凝状态，术中低血压是其中的可控因素。

 

Bijker等认为围手术期低血压是导致术后缺血性卒中发生的一个重要危险因素，尤其是对于术中MAP降低幅度超过基础值的30%的患者来说，术后发生缺血性卒中的风险更大。2018年发表在Anesthesiology的一篇回顾性研究认为：当术中MAP降至64mmHg以下，且持续时间超过10min时，术后缺血性卒中发生风险增加。

 

与以往临床上认为围手术期轻度低血压对术后转归无明显影响不同，该研究结果表明即使是轻度相对低血压（在体外循环过程中血压下降幅度小于麻醉诱导前基线血压的10%），也与缺血性卒中发生风险增加相关。因此，围手术期血压可能是一个预防患者术后发生缺血性卒中的可调节的血流动力学指标，良好的围手术期血压管理可以降低患者发生术后缺血性卒中的风险，从而改善患者预后，提高患者生活质量。

 

2.3围手术期低血压与POD

 

POD是指术后短暂性精神综合征的急性发作，其特征包括认知功能全面受损、意识水平下降、注意力不集中、精神运动性改变、睡眠-觉醒周期紊乱等。POD是常见的术后并发症，与死亡、发生严重并发症、住院时间延长以及治疗费用增加等有关。有效的围手术期血压管理可在一定程度上预防POD的发生，但是对围手术期低血压与POD之间的关系尚存在争议。

 

Siepe等发现在常温体外循环期间，将术中灌注压维持在80~90mmHg与术后早期认知功能障碍和POD发生率降低有关。另有研究显示：在中老年患者的脊柱外科手术以及老年患者的髋部手术中，围手术期低血压可增加POD的发生率。然而，一些学者提出了不同的看法。Hirsch等的一项大型前瞻性队列研究结果发现：POD的预测因子是血压变异性，而非低血压的严重程度和持续时间。之后的一项研究也表明术中MAP<50mmHg与术后发生POD之间无明显相关性。

 

总而言之，围手术期低血压与POD之间的因果关系尚不明确，但预防围手术期低血压可能有助于降低POD的发生风险，两者间的关系应在更多的前瞻性临床试验中加以验证。

 

2.4围手术期低血压与AKI

 

AKI是一种常见且严重的术后并发症，在接受大手术的患者中，13%的患者术后会发生AKI，且发生AKI的患者术后死亡率增加6倍。Anesthesiology发表了多篇对非心脏手术患者的大样本回顾性研究，结果均提示围手术期低血压可增加肾损伤的风险。Mizota等在肝移植手术中也发现围手术期低血压与术后发生AKI之间独立相关。

 

尽管已有大量研究结果表明围手术期低血压是导致患者术后发生AKI的重要危险因素，但目前临床上对术后AKI的处理仍然为支持性治疗，对AKI的预防重视不够。麻醉医生应根据患者的特点，制定目标导向的围手术期血流动力学管理策略以降低AKI的发生风险。

 

2.5围手术期低血压与术后死亡率

 

术后死亡是麻醉医生和外科医生在临床实践中最为关注的问题。近年来，围手术期低血压对术后短期和长期的死亡率的影响再次成为研究的热点。目前报道的引起术后死亡的原因很多，一项包括869483名患者的大型前瞻性队列研究结果表明心血管因素是麻醉相关死亡的主要原因。

 

国内外许多研究均表明围手术期低血压与术后30天死亡率上升有关。另有研究表明：当MAP从80mmHg降至50mmHg时，术后30天死亡率增加3倍。围手术期低血压不仅会影响术后短期死亡率，而且与术后长期死亡率有关。Monk等指出，围手术期低血压与风险调整后的1年死亡率相关。

 

近年来，麻醉相关的术中死亡率已大幅度下降，与之形成鲜明对比的是术后死亡率在过去的几十年内仅略有改善。围手术期低血压及其引起的器官低灌注可能是造成患者术后死亡的原因之一。因此，从临床角度来看，我们应高度重视围手术期低血压对患者术后死亡率的影响，及时发现围手术期低血压并积极处理，以维持合适的循环容量。

 

在临床工作中，围手术期低血压经常与低脑电双频指数（bispectral index，BIS）和低肺泡最小有效浓度（minimal alveolar concentration，MAC）同时发生，我们称之为“三低”。这个概念最早是在2012年由Sessler教授提出，并将其定义为同时满足术中MAP<75mmHg、BIS<45及MAC<0.8。“三低”为近年来研究的热点，但有关“三低”和患者术后不良转归之间的关联还存有争议。

 

对约14000名患者的回顾性分析发现：在控制围手术期死亡风险因素后，“三低”状态每持续15min，30天及90天死亡率约增加10%。但也有学者提出了不同的观点，Kertai等纳入16263例非心脏手术患者进行研究，结果发现术中“三低”状态的持续时间与术后中期死亡率之间没有关联。

 

2019年，Sessler等的研究发现：对围手术期“三低”事件的干预并没有降低非心脏手患者术后90天的死亡率，“三低”事件能预测死亡率，但似乎两者间并没有因果关系。手术中出现“三低”往往提示患者对麻醉药物敏感。“三低”状态与患者术后死亡率之间的相关性尚未确定，目前相关的研究还较少，且大多数为回顾性研究，而回顾性研究存在某些有价值数据的缺失以及混杂因素较多等问题，因此未来需要更多的前瞻性大样本临床试验来进一步验证“三低”对术后转归的影响。

 

3.围手术期低血压的预防和治疗

 

虽然围手术期低血压与术后患者不良转归之间的因果关系尚未完全清楚，但围手术期低血压作为一个在术中可调节的影响患者术后转归的危险因素，对其进行预防和治疗具有重要的临床意义。目前临床上对手术患者基本采用相同的围手术期血压管理策略。研究表明：个体化的血压管理策略可以降低术后发生器官功能障碍的风险，改善患者结局。

 

Meng等认为应根据具体手术类型及围手术期患者的基础血压值来确定个性化的血压管理目标。此外，适当的液体治疗和血管活性药物的合理应用对于预防和治疗围手术期低血压也很重要。

 

近年来，随着围手术期容量治疗的发展，围手术期容量管理已从开放性或限制性的液体治疗策略转变为个体化的目标导向液体治疗（goal-directed fluid therapy，GDFT）策略。GDFT可维持适当且有效的血容量，优化血流动力学指标，从而改善预后。基于每搏变异度（stroke volume variation，SVV）、心输出量（cardiac output，CO）和其他血流动力学指标的GDFT能够维持足够的血液灌注，这对于减少术后并发症和改善术后结局具有重要意义。

 

麻醉过程中在CO已达到最优化的前提下，应及时使用血管活性药物，以保证机体器官有足够的灌注压。α1肾上腺素能受体激动剂（α1-adrenergic receptor agonist，α1-AR）作为手术中常用的血管收缩剂，能抑制麻醉药舒张血管的作用，增加全身血流量，但对肝内局部血流量及肠道组织氧分压无明显影响。

 

研究表明：α1-AR与适当的容量治疗相结合，可以改善因麻醉药物扩张血管引起的循环容量的相对缺乏，从而维持重要器官的血流灌注，调节组织微循环，减少对补液的依赖，从而促进患者的术后康复。

 

4.结语

 

尽管目前对围手术期低血压的定义尚缺乏共识，但是其与患者术后转归之间关系极为密切，围手术期低血压可造成机体重要脏器的灌注不足，导致机体重要脏器发生急性或慢性的不可逆性损伤，从而严重影响患者的术后转归。因此，麻醉医生需要更多地关注围手术期低血压，强调个体化及精细化的围手术期循环管理，及时发现和处理围手术期低血压事件，改善患者的术后转归。

 

在临床工作中，不同的麻醉医生判断围手术期低血压的界定值不同，造成给予干预的时机相差甚远，最终导致患者不同的术后转归。因此，需要开展前瞻性、多中心、大样本的临床随机对照试验以进一步明确围手术期低血压的最佳阈值及验证其与术后转归的确切关系，从而优化围手术期循环管理策略，提高手术患者的术后生存质量及转归。

 

来源：王蕾,邹望远.围手术期低血压对患者术后转归的影响研究进展[J].中南大学学报(医学版),2021,46(01):84-90.