大部分急性髓系白血病（AML）患者可以达到细胞形态学完全缓解（CR），但是，约有50％的患者最终会复发，这表明存在常规形态学检查无法发现的微小残留病（MRD）。通过多参数流式细胞术（MFC）或定量聚合酶链反应（PCR）检测的MRD水平已被认为是AML患者的独立预后因素。首次缓解后，MRD持续维持较高水平或不断升高，即预示复发。MRD监测可为AML患者提供实时、个性化的生存预测方法。
二代测序（NGS）可以同时检测各种突变，并适用于大部分AML患者，但是将其用于MRD监测的临床意义需要进一步阐明。最近一项研究表明，在诱导化疗后，除潜质未定的克隆性造血（CHIP）的常见突变(包括DNMT3A，TET2和ASXL19[DTA]突变)以外的其他突变体NGS MRD对AML患者复发率和总生存期（OS）产生了影响，且可预测在异基因造血干细胞移植（HSCT）前或后的预后。
欧洲白血病网（ELN）MRD工作组为通过MFC和PCR监测不同分子靶标的MRD监测推荐了最佳时间点。例如，PML-RARA或RUNX1-RUNX1T1使用实时定量PCR进行MRD监测最重要的时间点是巩固治疗结束时，NPM1突变使用实时定量PCR 进行MRD监测最重要的时间点是在化疗2个周期后。治疗后NGS MRD检测的恰当时间点仍需明确。
研究者假设在不同时间点检测NGS MRD可能具有不同的预后影响和临床意义。因此，研究者探讨了在诱导化疗后首次达到完全缓解（CR1）和首次巩固化疗后，NGS MRD对患者预后的临床意义。研究发现上述时间点的NGS MRD均为AML患者的独立预后因素。
研究方法
研究纳入了国立台湾大学医学院的335例初诊非M3 AML的成人患者（这些患者具有足够的冷冻保存的骨髓标本）。所有患者均达到了2017年ELN推荐定义的形态学CR，经过标准诱导化疗后，接受2-4个疗程的缓解后化疗（使用大剂量阿糖胞苷联合或不联合蒽环类药物）。该研究不包括CR伴血液学不完全恢复的患者。该队列的中位随访时间为8.8年（范围：0.3-23.3年）。
研究结果
DNMT3A、TET2和ASXL1（DTA）突变MRD对预后的影响
在335例患者中，有303例（90.4％）具有至少1个基因突变。据报道，与CHIP相关的基因突变作为MRD靶标对预后的影响很小。在该研究中，在最初携带基因突变的303例患者中，归因于DTA突变的MRD的VAF值远高于其他突变。
在第一个和第二个时间点归因于DTA突变的MRD患者与MRD阴性的患者具有相似的CIR和RFS，并且比那些非DTA MRD患者具有更好的结局。但是，仅具有DTA MRD的患者的OS劣于MRD阴性的患者，但与非DTA MRD患者的OS相似。这可能归因于仅具有DTA MRD的患者与MRD阴性的患者相比年龄更大（中位年龄为47.7岁 vs 38.0岁，第一个时间点：P=0.001；中位年龄为49.0岁 vs 38.0岁，第二个时间点P<0.001），这导致患者在复发后很难接受积极的挽救疗法。
在多变量Cox比例风险回归分析中，考虑到年龄和其他重要的临床因素后，分别在第一个和第二个时间点仅发生DTA突变的患者的CIR、RFS和OS值与MRD阴性的患者相似。因此，在以下有关MRD的临床意义的分析中，研究者排除了DTA突变。此外，在诊断时仅存在DTA突变的患者被认为对MRD评估没有意义，因此被排除在外（n=12）。
CR1和首次巩固化疗后的MRD水平
排除DTA突变后，有135例（46.4％）患者在第一时间点通过NGS进行MRD检测，VAF在0.07％-43.57％之间，84例（28.9％）患者在第二时间点通过NGS进行MRD检测，VAF在0.09％-37.39％之间。
具有临床特征的NGS MRD和预后的关系
在第一个或第二个时间点可检出MRD的患者年龄较大，且携带RUNX1突变的频率更高，但出现inv（16）和CEBPA双重突变的情况较少。在任一时间点均可检测到MRD的患者具有较高的CIR（P<0.001）、较短的RFS（中位1.4年 vs 未达到[NR]，P<0.001）和较差的OS（中位4.4年 vs NR，P<0.001）。在多因素Cox比例风险回归分析中，在纳入年龄、诊断时的白细胞（WBC）计数、诱导化疗达到CR的周期数、CR1时的HSCT，以及2017 ELN风险组后，可检测到的MRD是CIR（危险比[HR]：2.036；95％CI：1.426-2.909；P<0.001）、RFS（HR：1.875；95％CI：1.350-2.604；P<0.001）和OS（HR：1.614；95％CI：1.117-2.332；P＝0.011）的独立预后因素。
研究者推测在不同时间点检测NGS MRD可能产生不同的预后价值。为了阐明不同时间点检测NGS MRD对预后影响，将MRD分为在第一个时间点（MRD1st）和在第二个时间点（MRD2nd）检测到的MRD。可检测的MRD1st和MRD2nd均与高龄（P均为0.001）和较高的复发率（P分别为0.003和<0.001）正相关，而与inv（16）（P分别为0.036和0.046）和CEBPA双重突变（P分别为0.004和0.022）呈负相关。与MRD阴性的患者相比，有可检测的MRD1st和MRD2nd患者具有更高的CIR（P分别为0.004和<0.001）、较短的RFS（中位1.5年 vs NR，P=0.002；中位1.1年 vs 11.9年，分别为P<0.001）和较差的OS（中位4.4年 vs NR，P=0.001；中位3.1年 vs NR，P<0.001）。
在多变量Cox比例风险回归中，在单因素分析中纳入具有预后意义的因素后，MRD1st是CIR（HR：1.739；95％CI：1.223-2.473；P=0.002）、RFS（HR：1.656；95％CI：1.196-2.294；P=0.002）和OS（HR：1.545；95％CI：1.068-2.233；P=0.021）的独立预后因素。MRD2nd是CIR（HR：2.206；95％CI：1.525-3.190；P<0.001）、RFS（HR：2.142；95％CI：1.520-3.018；P<0.001）和OS（HR：1.649；95％CI：1.133-2.399；P=0.009）的更强独立预后因素，与MRD1st相比，HR更高，P值更低。
连续NGS MRD监测对预后的影响
研究者评估了在第一时间点和第二时间点的MRD不同状态与临床预后的关系。147例（50.5％）患者同时在第一时间点和第二时间点MRD均为阴性；60例（20.6％）患者在第一时间点MRD阳性，在第二时间点MRD阴性；9例（3.1％）患者在第一时间点MRD阴性，在第二时间点MRD阳性；75例（25.8％）患者在第一时间点和第二时间点MRD均为阳性。接受1周期标准巩固化疗后，94.2％（147/156）的MRD1st阴性患者仍为MRD2nd阴性，44.4％的MRD1st阳性患者为MRD2nd阴性。
关于临床预后，与MRD2nd阳性患者相比，MRD2nd阴性患者（无论MRD1st状态[阴性或阳性]）具有较低的CIR和较长的RFS和OS。就CIR（P=00.119）、RFS（P=0.204）和OS（P=0.808）而言，MRD1st阴性MRD2nd阳性和MRD1st阳性MRD2nd阳性的患者的预后相似且较差。然而，一旦MRD1st阳性患者达到MRD2nd阴性，其预后与MRD1st阴性MRD2nd阴性患者相似且均较好（CIP：P=0.140，RFS：P=0.231，OS：P=0.188），且与MRD1st阳性MRD2nd阳性的患者相比，就CIR（P=0.032）、RFS（P=0.009）和OS（P=0.031）而言，具有显著更好的预后。在多变量Cox比例风险回归模型中，无论其MRD1st状态如何，MRD2nd阳性患者的预后较差。这些发现还表明，与MRD1st相比，MRD2nd可能有更大预后影响。
研究结论
该研究结果表明，NGS MRD特别是在首次巩固治疗后，可以帮助预测AML患者的临床结局。
参考来源：Cheng-Hong Tsai, Jih-Luh Tang, Feng-Ming Tien, et al. Clinical implications of sequential MRD monitoring by NGS at 2 time points after chemotherapy in patients with AML. Blood Adv (2021) 5 (10): 2456–2466.https://doi.org/10.1182/bloodadvances.2020003738.
