译自：Mazereel V, Van Assche K, Detraux J, De Hert M. COVID-19 vaccination for people with severe mental illness: why, what, and how? Lancet Psychiatry. 2021 May;8(5):444-450.

摘要

精神疾病，尤其是严重精神疾病，与新冠病毒感染和新冠肺炎相关的发病率和死亡率的风险增加有关。因此，在新冠疫苗的分配过程中，宜优先考虑罹患严重精神疾病的人。本文讨论了这一易感群体新冠肺炎结局恶化的风险，严重精神疾病和精神药物对疫苗接种反应的影响，严重精神疾病患者对疫苗接种的态度，以及疫苗接种计划潜在的障碍和可能的解决方案。

前言

为对抗全球的新冠肺炎大流行，人们在新冠疫苗的开发和生产中付出了超乎寻常的努力，而有关疫苗安全性和有效性的早期报告也展现出了潜力。然而，尤其是在疫苗分发的最初阶段，疫苗量将是稀缺的。这就带来了一个问题——谁应该优先接种疫苗？

美国国家科学、工程与医学院（NASEM）及其他机构提出了解决这一问题的伦理框架。这些框架的共同点体现在三个指导原则中：（1）短期和长期内获益最大化，最大限度地减少伤害；（2）在确定优先级和疫苗分配/分发方面，对每个人都给予同等的关注；（3）缓解医疗不平等，以解决某些易感群体较高的新冠病毒感染负担。这些原则似乎符合公众的偏好。

一些人群应优先接种疫苗——由于躯体因素、社会经济地位、年龄或职业，他们感染新冠、出现持久后遗症或死于新冠肺炎的风险畸高。我们主张，分配疫苗时应优先考虑严重精神疾病患者；基于新冠病毒感染的医疗和社会经济风险因素及其发病率和死亡率考虑，他们属于弱势群体；尽管“严重精神疾病”最常用于描述精神分裂症、双相障碍及抑郁症，这一概念也可以更广泛地应用于任何导致严重功能损害的精神疾病。

根据2004年WHO发布的《世界精神卫生调查》（译者注：2001-2003年WHO在美洲、欧洲、中东、非洲和亚洲的14个国家对60463名社区成年人进行了面对面的家庭调查）报告：严重精神疾病的患病率估计在0.4%-7.7%。然而，新冠肺炎大流行对精神疾病患病率的影响仍不明确。

一、严重精神疾病患者为何风险更高？

存在躯体共病的人群因新冠死亡或产生持久或更严重后果的风险相当高，进而成为应优先分配疫苗的人群，包括心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病、慢性肾脏病、免疫缺陷及癌症患者。我们之前曾主张，应将严重精神疾病患者列入这一名单，因为这一人群共病的几率很高（尽管还有其他原因）。

一些研究发现，患有精神障碍与感染新冠病毒和新冠肺炎相关住院、发病及死亡率的风险增加有关。其中，一些研究还专门对严重精神疾病与其他精神疾病患者的上述风险进行了比较；这些研究指出，相比于相对较轻的精神疾病患者，严重精神疾病患者感染新冠病毒后相关转归更差的风险更高。

严重精神疾病患者的死亡率为一般人群的2-3倍。与一般人群相比，严重精神疾病患者更容易罹患肥胖或躯体疾病，如心血管疾病、2型糖尿病和呼吸道疾病，以上均为新冠相关转归较差的危险因素。此外，严重精神疾病患者吸烟的比例为无精神疾病患者的2-3倍。新冠病毒通过血管紧张素转换酶2（ACE2）受体进入细胞并引起感染，当前吸烟者的支气管上皮细胞中ACE2的表达高于不吸烟者和以往吸烟者。尽管最初认为，吸烟者气道中ACE2的高表达使他们更易感染新冠病毒，但流行病学数据不支持吸烟与新冠肺炎直接相关的说法。然而，COPD通常由吸烟引起，并在严重精神疾病患者中多见，与新冠肺炎转归更差相关。

可以说，精神障碍患者，特别是严重精神疾病患者，新冠肺炎相关转归更差的风险之所以更高，与这一人群经常罹患可恶化新冠肺炎转归的躯体疾病有关。然而，前述研究显示，即便在分析中校正了躯体疾病因素，精神疾病患者的风险仍更高。因此，精神疾病会额外增加新冠病毒感染和新冠肺炎相关发病率和死亡率的风险。这一发现驳斥了一种观点，即由于躯体健康状况，患有严重精神疾病的人已经被疫苗分配策略所覆盖。

严重精神疾病与免疫功能改变有关，研究显示患者存在促炎状态及T细胞功能适应不良。与免疫功能失调有关的因素之一是童年逆境，这一因素与个体罹患某一精神疾病的风险增加有关（比值比1.5-3.5，根据童年逆境的数量）。慢性应激则是另一个损害免疫系统调节的因素，在严重及导致功能损害的精神疾病的发病中扮演着重要角色。

睡眠问题在许多精神疾病中很常见，且在严重精神疾病患者中经常很严重，也常与内分泌失调及急性感染风险增加有关。此外，社会排斥和孤独与炎症水平升高和抗病毒免疫失调有关，提示严重精神疾病与免疫系统之间的另一个联系。这些免疫功能失调改变可使严重精神疾病患者更容易感染新冠病毒，感染后的临床病程也趋向于不良。

严重精神疾病也与新冠病毒感染的若干社会经济风险因素有关。瑞士的一项调查发现，相比于精神疾病较轻的个体及一般人群，严重精神疾病患者社会经济状况低下、工作无医保、工作环境差的比例更高，往往生活在贫困中。这些问题可能会阻止这些人在生病时就医，因为他们会害怕因此失去工作或无力支付费用。严重精神疾病患者通常生活在拥挤的环境中，或无家可归，导致安全及保持身体距离成为挑战。还有很多患者要么生活在长期治疗机构，要么被关在特定的场所里，而新冠病毒在这些地方循环传播的风险很高。严重精神疾病患者中，社会孤立和社会排斥也非常普遍，这会影响他们在生病时接受必要的看护和支持的能力。

即便严重精神疾病患者真的向医务人员求助，他们也往往更难获得针对其躯体疾病的适当医疗。严重精神疾病患者的躯体疾病的诊断和治疗往往不够理想，原因在于与严重精神疾病相关的污名、歧视、错误信念及负面态度。严重精神疾病患者会出现认知功能障碍或妄想、情感淡漠、意志减退及快感缺乏，且总体上受教育程度及健康素养低。因此，他们更难找到足够的关于新冠肺炎的信息，理解相关内容及其针对个人具体情况的适用性，以及适应不断变化的卫生安全法规。从公共卫生的角度来看，了解新冠病毒在特定人群中是如何传播的，对于评估为这些人群接种疫苗以阻止病毒传播的价值非常重要。据我们所知，尚无研究着眼于新冠病毒在精神疾病患者中的传播。

显然，严重精神疾病是导致新冠肺炎相关结局恶化的一个严重的危险因素，来自以下三个事实，即患者感染风险高，感染后病程复杂的风险高，以及感染后死亡的风险高。因此，根据第二和第三个指导伦理原则，严重精神疾病患者应作为首先接种新冠疫苗的人群之一。所有参与照顾这些患者的人均应告知患者较早接种疫苗的效果及风险。

二、严重精神疾病对疫苗接种反应有何影响？

尽管接种新冠疫苗的必要性是明确的，但为严重精神疾病患者接种疫苗仍存在一些问题。

针对其他传染源的疫苗接种研究表明，抑郁症患者对疫苗接种的免疫反应可能降低。研究显示，存在慢性应激或抑郁症状的老年人（大部分≥65岁）对流感疫苗接种的抗体反应较低，但老年人的抑郁症状（平均年龄71[SD 9]岁）可能与炎症反应增强和持续时间延长有关。一项研究表明，接种麻疹疫苗后，患有抑郁症的成年人的血清阳性率较未患抑郁症的对照组低，感染风险进而增加。此外，抑郁症与接受血液透析者接种乙肝疫苗后的抗体转阳率较低有关。就水痘带状疱疹病毒而言，抑郁症患者接受疫苗的效果降低，罹患带状疱疹的风险及严重程度增加。

据我们所知，检验其他精神疾病诊断对疫苗接种反应影响的研究很少。一项针对精神分裂症、双相障碍或抑郁症住院患者的研究表明，这些患者接种乙肝疫苗后的免疫反应较普通人群弱。

另有证据表明，抑郁可能损害成年人接种疫苗后的持续保护作用。然而，一项针对11岁儿童的研究则发现，抑郁及焦虑症状与持续较高的抗体反应有关，这意味着疫苗反应部分程度上可能具有年龄特异性。

睡眠问题同样与免疫系统失调和急性感染风险增加有关。研究表明，受试者报告睡眠时间短、质量不佳或接种疫苗后夜间难以入睡时，对甲肝、乙肝及流感疫苗的抗体反应减弱。由于严重精神疾病患者普遍存在睡眠紊乱，这种共病可能部分解释了这些患者疫苗反应抑制的现象。

三、疫苗和精神药物之间有无潜在相互作用？

关于精神药物对疫苗接种反应的影响，目前知之甚少。抗精神病药可能对精神病性障碍患者的多种细胞因子产生不同的作用，包括在某些个体中产生抗炎作用。然而，考虑到接种疫苗的作用，抗炎作用可能并不总是可取的，因为它可能抑制抗体的形成。

氯氮平的使用与中性粒细胞减少有关，而后者可导致个体更容易感染。长期服用氯氮平的患者可出现继发性抗体缺乏，进而面临免疫缺陷的风险。一项回顾性队列研究显示，氯氮平可能是感染新冠病毒的危险因素。尽管一项小规模研究表明流感疫苗不影响氯氮平的血清浓度，但疫苗接种可能通过其对细胞色素P450代谢酶的作用而影响氯氮平浓度。截止至2020年12月18日，目前正在测试的新冠病毒疫苗没有药动学数据，以确定其是否影响细胞色素P450代谢和氯氮平代谢。

锂被认为是一种免疫调节剂，可提高人类病毒疫苗的疗效，因其表现出一些促炎特性。然而，由于锂在健康受试者及患者中也显示出一些抗炎特性，其作用尚不清楚，并且可能具有剂量依赖性。其他心境稳定剂，如丙戊酸、卡马西平和拉莫三嗪，对健康受试者的几种细胞因子的作用也不一致。

一项荟萃分析显示，抗抑郁药治疗抑郁症患者可降低多种促炎细胞因子的浓度，带来抗炎效应。抗抑郁药治疗可以让重性抑郁老年患者（>60岁）对水痘-带状疱疹疫苗的接种反应正常化。尽管大多数精神药物似乎会影响一些免疫标记物，且其中一些药物与新冠病毒所结合的蛋白存在相互作用，但精神药物如何影响疫苗接种反应和效果仍有待观察。未来亟需开展研究，为严重精神疾病患者提供有关精神药物与新冠病毒疫苗之间潜在相互作用的充分的信息。

四、接种疫苗有哪些可能的神经精神副作用？

接种疫苗后可能出现神经精神副作用。一项新冠疫苗试验中，一名受试者被诊断为横贯性脊髓炎。这一发现可能是偶然的——针对过去6400万剂疫苗的分析表明，横贯性脊髓炎的发生与疫苗接种之间没有关联。一项试验研究中，与精神健康的个体相比，有抑郁或焦虑症状的个体在接种流感疫苗后，正性情绪的减少更为明显。针对一般人群开展的几项研究表明，接种伤寒疫苗后，个体的认知、睡眠、心境及精神运动活动发生了一过性的变化。可以推测，这些变化也可能发生在严重精神疾病患者身上。

五、严重精神疾病患者对疫苗接种的态度如何？

我们没有找到关于精神疾病患者对接种新冠病毒疫苗的态度的研究。一项研究调查了2009年澳大利亚H1N1流感大流行期间精神分裂症患者对于采取保护措施的意愿，其中74%的患者表示，他们有一定的意愿接种疫苗。新冠肺炎大流行之前开展的一项研究发现，在美国社区精神卫生诊所接受严重精神疾病治疗的患者中，有84%认为接种疫苗一般是安全、有效和重要的。

新冠肺炎疫苗的研制速度已被严重地政治化，并被媒体及社交媒体广泛报道。人们已经对普通人群接种疫苗的犹豫不决表示担忧，后者与疫苗开发进展迅速，害怕当前有关疫苗的好消息在日后反转，以及缺乏对可能的长期副作用的了解有关。这些因素将如何影响那些存在被害妄想及思维障碍的严重精神疾病患者，仍有待观察。针对这一课题的研究迫在眉睫。

六、怎样确保疫苗送达至严重精神疾病患者？

严重精神疾病患者可能存在疫苗接种障碍，包括缺乏相关知识和意识、没有机会接种、费用、对接种疫苗本身的恐惧，以及经常无法从基层医疗机构获得建议。一项针对美国阿拉巴马州一家严重精神疾病门诊患者的研究显示，这一群体的流感疫苗接种率较低（24%-28%）。与之相反，一项针对美国基层医疗机构65-80岁患者的回顾性分析发现，抑郁焦虑患者接种流感疫苗的可能性更高，可能与这些患者经常因躯体共病就诊有关。

应向患者提供有关疫苗接种益处的最新信息，并邀请他们加入疫苗接种项目。治疗严重精神疾病患者的精神科医生和其他医护人员应了解现有的不同类型的疫苗，这些疫苗用于自己患者的安全性和有效性，以及合适的疫苗接种方案。精神科医生有责任与患者接触，为他们提供尽可能好的治疗。在系统层面，为积极克服疫苗接种方面的障碍，应听取公众（包括严重精神疾病患者）意见，并邀请公众参与免疫政策和方案的设计和实施，以解决他们的顾虑，建立公众对接种的信任、信心和接纳。立法机构应负责制定相关法律框架。疫苗接种的物流组织应统一、透明，并为高危个体提供便利。

开展有针对性的疫苗接种计划，可以大幅度提高严重精神疾病患者的疫苗接种率。一种可能性是，可以在精神科门诊及诊室出台疫苗接种计划，积极触及患者或协助他们来到诊所。只有在精神卫生专业人员也接受过疫苗接种培训的情况下，这种可能性才能实现。在一些国家缺乏新冠疫苗的情况下，建议患者接种流感疫苗也是值得的。流感疫苗与患者因新冠肺炎住院及入住重症监护室（ICU）风险的下降有关，这些不良后果可能与自然杀伤细胞的激活有关。

七、患者拒绝接种疫苗，怎么办？

如果一个人拒绝接种疫苗，临床医生可能会发现，自己正面临一种伦理困境——一方面是对患者自主性及身体完整性的考量，另一方面则是针对公众健康的顾虑。一些人主张，在这种情况下，强制一般人群接种疫苗在伦理上是可以接受的。

然而，强制性医疗干预仅应被视为最后手段，并应得到国家及国际伦理辩论、立法和指导方针的支持。此外，强制治疗往往会带来精神创伤，而且有可能损害患者对医疗体系的信任以及公众对疫苗的信任。考虑到上述伦理问题，以及自愿大规模接种疫苗本身可能导致疫苗覆盖率足够高，足以产生有效的群体免疫，故不应追求强制接种。

面对患者拒绝接种疫苗的情况时，医生应充分评估患者的心理状态、决策能力以及有关疫苗的知识和信念。临床医生应向患者提供充分的信息，澄清具有误导性的信息，以尊重的方式处理负面态度，并讨论接种疫苗的优势和可能的风险。最后，应让患者个人权衡获益及风险，并对疫苗接种给予知情同意。

结论

鉴于严重精神疾病患者感染新冠病毒、罹患新冠肺炎相关疾病及因新冠肺炎死亡的风险很高，应尽早向这一人群提供安全有效的疫苗。因此，对于一些伦理准则明确承认严重精神疾病患者是高风险人群，我们持欢迎态度。未来的研究应评估疫苗用于严重精神疾病患者时的疗效、安全性及其与精神药物的相互作用，以便这一人群得以了解接种疫苗的益处和风险。

参考文献：共107篇 （略）

译者简介

郭中孟，江西省精神卫生中心（江西省精神病院，南昌大学附属精神病院）主任医师，教授，精神大科主任。江西省省卫生系统学术和技术带头人，南昌市“521”学术技术带头人。

现任江西省中西医结合学会心身医学专业委员会副主委，江西省医学会精神病分会委员，江西省研究型医院学会理事，江西省整合医学学会心身医学分会委员，南昌市医学会心身医学专业委员会常委。2018年荣获“江西省优秀医师”“南昌市百名优秀医师”称号。

从事精神科临床、教学和科研工作三十多年，在临床精神病学、精神药理学方面有较丰富的经验。专业方向：难治性精神分裂症、双相障碍、老年抑郁症及睡眠障碍等。发表论文50多篇，参编著作、教材3部，主持并参与多项科研课题项目。

文献索引：Mazereel V, Van Assche K, Detraux J, De Hert M. COVID-19 vaccination for people with severe mental illness: why, what, and how? Lancet Psychiatry. 2021 May;8(5):444-450. doi: 10.1016/S2215-0366(20)30564-2. Epub 2021 Feb 3.